Bel : 088 - 11 88 222 voor een afspraak! info@podotherapienoordholland.nl

Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging paramedische gegevens

Podotherapie Noord-Holland

Koelmalaan 322

1812 PS  ALKMAAR

 

 

Gegevens patiënt

Achternaam en voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

 

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Naam aanvrager:
Relatie tot patiënt:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

 

Verzoekt om:     

  • Inzage podotherapeutisch dossier
  • Kopie van/uit podotherapeutisch dossier
  • Correctie van de objectieve gegevens in het podotherapeutisch dossier
  • Vernietiging van medische gegevens uit het podotherapeutisch dossier

 

 

Het betreft gegevens over de behandeling bij podotherapeut:

…………………………………………………………………………….

Behandeling vond plaats in de periode(n):

…………………………………………………………………………….

 

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Verzending:

Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.

Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):

 

Plaats: …………………….               Datum: …………………………….

 

 

Handtekening …………………………………………………………………………………………………………….

 

Registratienummer legitimatiebewijs: …………………………………………………….

 

Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.